Eenvoudig Inschrijven

Wij nemen momenteel beperkt nieuwe patiΓ«nten aan. Inschrijving is mogelijk voor inwoners van:

βœ… Urk
βœ… Nagele
βœ… Tollebeek

πŸ”Ή Woont u buiten deze gebieden? Dan kunnen wij u op onze wachtlijst plaatsen.

Hoe kunt u zich inschrijven?

πŸ“Œ Online – πŸ“Œ Telefonisch β€“πŸ“Œ Persoonlijk

πŸ“’Let op: Er zijn een beperkt aantal plekken beschikbaar, dus schrijf u op tijd in!

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Opmerkingen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord